INSCRIPCIÓN

Yo declaro de acuerdo a mi conocimiento, que la información que proporcionaré en el cuestionario a continuación son respuestas correctas, completas y verdaderas y estoy de acuerdo que la Nutrióloga, creyendo que lo son, confiara y actuara conformemente.

La información que usted nos proporcione será totalmente confidencial.

Por favor llene el siguiente formulario, necesitamos conocer la siguiente información personal, para planear y desarrollar su programa personal de pérdida de peso:

Nombre:
Email: *
Edad:
Sexo:
Estado Civil:
Ocupación:
Estatura aproximada (mts):
Peso aproximado (Kg):
Peso deseado (Kg):
Esta usted bajo el cuidado de su médico por cualquier problema en particular:
Toma medicamentos:
Si
No

Si la respuesta es sí cuales:
Ha tenido cirugía durante los últimos 2 años::
Si
No

De qué tipo:

Si padece sobrepeso:

Durante cuanto tiempo ha tenido exceso de peso:
Porque desea perder peso:
Que tratamientos ha tomado para controlar su peso:
A que edad empezó a subir de peso:
Cual ha sido su peso máximo:
Si no desea perder peso, en que le puedo ayudar:
Que ejercicio practica ACTUALMENTE Tipo, Tiempo y Número de días:
Fuma, cuanto:
Bebe alcohol, que tipo y cuanto:
Padece de acidez estomacal:
Si
No

Siente el estomago inflamado después de comer:
Si
No

Padece de constipación:
Si
No

Padece usted o algún familiar directo de diabetes:
Si
No

Si la respuesta es si, que familiar y de que tipo- Diabetes:
Tiene algún familiar directo que padezca Cáncer:
Si
No

Si la respuesta es si de que tipo:
Padece usted o algún familiar directo problemas cardiacos:
Si
No

Si la respuesta es si, que familiar:
Tiene familiares directos que tengan o hayan tenido hipo o hipertiroidismo:
Si
No

Si la respuesta es sí, que familiar:
Tiene usted colesterol elevado:
Si
No

Si sabe en que nivel se encuentra por favor anótelo:
Tiene usted presión arterial elevada:
Si
No

Si conoce su presión arterial promedio por favor anótelo:
Es muy nervioso:
Si
No

Come cuando está nervioso:
Si
No


Mujeres
A qué edad empezó su menstruación:
Cuantas veces ha estado embarazada:
Esta usted embarazada:
Si
No

Meses:
Toma pastillas anticonceptivas:
Yo declare de acuerdo a mi conocimiento, que la información que he dado en el cuestionario anterior son respuestas correctas, completas y verdaderas y estoy de acuerdo que la Nutrióloga, creyendo que lo son, confiara y actuara conformemente. La información que usted nos ha proporcionado es totalmente confidencial: *
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